于志强临证经验辑录

*章 名家医事传略…………… 1

一、步入医林，孜孜以求…………… 1

二、津门儒医，学贯古今…………… 2

三、恪守医德，悬壶济世…………… 3

四、提携后进，不遗余力…………… 4

第二章 学术思想概述…………… 5

一、郁滞论……………… 6

二、郁的病理基础及其疾病本质…………… 11

三、于志强教授对“郁滞论”的发挥…………… 19

四、内伤杂病从肝论治…………… 23

第三章 临床诊疗经验…………… 35

一、冠心病从肝论治…………… 36

二、高血压病从肝论治…………… 44

三、慢性心力衰竭从肝论治…………… 49

四、过早搏动从肝论治…………… 52

五、失眠从肝论治…………… 55

六、甲亢从肝论治…………… 60

七、脂肪肝从肝论治…………… 62

八、糖尿病从肝论治…………… 65

九、带状疱疹从肝论治…………… 69

十、生殖系统疾病从肝论治…………… 71

十一、女子面部痤疮从肝论治…………… 75

第四章 临床用药特点…………… 78

一、“药”尊五味，“方”法五行…………… 78

二、化裁古方，自拟新方…………… 79

三、精于配伍，善用药对…………… 83

四、攻补兼施，善用虫药…………… 84

第五章 心系疾病医案选…………… 86

一、心悸医案…………… 86

1．肝郁气滞，心脉瘀阻证医案 …………… 86

2．肝郁化火，木火扰心证医案 …………… 87

3．肝郁化火，痰火扰心证医案 …………… 88

4．痰火扰心，心神不宁证医案 …………… 90

5．肝血不足，心脉失养证医案 …………… 91

6．气血亏虚，心神失养证医案 …………… 93

7．心阳不振，心脉瘀阻证医案 …………… 94

8．阴虚内热，扰动心神证医案 …………… 95

二、胸痹医案…………… 96

1．肝郁气滞，瘀血内阻证医案 …………… 96

2．痰热瘀结，心脉痹阻证医案一 …………… 98

3．痰热瘀结，心脉痹阻证医案二 …………… 99

4．气阴两虚，瘀血内阻证医案 …………… 100

5．痰瘀互结，心脉痹阻证医案 …………… 102

6．气虚血瘀，心脉瘀阻证医案 …………… 103

7．肝火亢盛，夹痰夹瘀证医案 …………… 104

8．肝血不足，心脾气虚证医案 …………… 105

三、眩晕医案…………… 106

1．风阳上扰证医案一 …………… 106

2．风阳上扰证医案二 …………… 107

3．肝肾阴虚，肝阳上亢证医案 …………… 108

4．肝肾阴虚，风阳上扰证医案 …………… 110

5．肝肾阴虚，瘀血阻络证医案 …………… 111

6．痰浊中阻，风痰上扰证医案 …………… 112

7．痰浊中阻，痰火上扰证医案 …………… 113

8．痰浊中阻，痰饮内停证医案 …………… 115

四、不寐医案…………… 116

1．肝血不足证医案 …………… 116

2．肝郁血瘀证医案 …………… 117

3．肝郁化火证医案 …………… 118

4．肝郁脾虚证医案 …………… 119

5．痰热内扰证医案 …………… 120

6．瘀血内阻证医案 …………… 121

第六章 其他疾病医案选…………… 123

一、胃病医案…………… 123

1．胃痛肝郁气滞证医案 …………… 123

2．胃痛肝火犯胃证医案 …………… 124

3．胃缓脾虚下陷证医案 …………… 125

4．胃痞寒热错杂证医案 …………… 126

5．吐酸肝郁化火证医案 …………… 127

二、癃闭医案…………… 128

1．肝郁气滞，浊瘀阻塞证医案 …………… 128

2．肾阳不足，瘀血积聚证医案 …………… 130

三、皮肤病医案…………… 131

1．蛇串疮肝火郁阻证医案 …………… 131

2．蛇串疮肝胆湿热证医案 …………… 132

3．蛇丹痛气虚血瘀证医案 …………… 133

4．痤疮肝经郁热证医案 …………… 134

四、妇科病医案 …………… 135

1．乳癖肝郁血瘀证医案 …………… 135

2．带下过多湿热下注证医案 …………… 137

3．月经不调肝郁证医案 …………… 137

五、脂肪肝医案…………… 139

1．气郁痰阻证医案 …………… 139

2．肝郁脾虚证医案 …………… 140

3．湿热瘀阻证医案 …………… 141

六、消渴医案…………… 142

1．肝郁化火证医案 …………… 142

2．肝郁土壅，湿热内生证医案 …………… 144

3．肝郁脾虚证医案 …………… 145

4．肝肾阴亏证医案 …………… 146

七、瘿病医案…………… 147

1．肝郁化火证医案 …………… 147

2．阴虚阳亢证医案 …………… 149

3．肝郁脾虚证医案 …………… 150

4．痰气瘀结证医案 …………… 151

第七章 论文汇编…………… 153

第二章 学术思想概述

于志强教授从医 40余年，始终怀揣着一颗慷慨博施的仁爱之心，秉承着悬壶济世的理念，从专业理论知识到临床实践，从临床实践到理论学习，经过实践、认识、再实践、再认识的循环往复，在这种螺旋上升的认知过程中，不断夯实和提高了自己的中医理论水平和处理中医内科疾病的实际工作能力，进一步增强了中医理论素养和临床诊疗服务能力。作为一名医生，于志强教授时时严格要求自己，对工作高度负责，对医术精益求精，为患者的康复倾注了自己满腔的心血与热情，在广大患者中享有盛誉。

他在临床工作中崇尚“病证结合”作为心血管疾病诊疗的指导思想，推崇“气机条达为本”的“调和平衡观”，以“调畅气机，恢复气机平衡”为主旨；在辨证方面，他勤求古训，博采众方，勇于创新，在“八纲辨证”的基础上，重视气血辨证，认为中医辨证核心是“八纲辨证”，八纲之中，虽无气血两字，但气血内容却尽贯于八纲之中，气血是维持人体正常生命活动的主要物质，藉此分析和归纳人体种种生理现象。同时，气血不和也是各种疾病的病理基础，脏腑经络的病理变化无不影响气血，内外妇儿临床各科的病证无不涉及气血。因此，于志强教授认为气血病理变化在八纲、卫气营血、脏腑等辨证方法中占首要地位。《灵枢·脉度篇》谓：“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休，故阴脉荣其脏，阳脉荣其腑，如环之无端，莫如其纪，终而复始，其流溢之气，内灌脏腑，外濡腠理。”即气运行机体内外表里，相互贯通，像圆环一样，周而复始循环着，以供给人体脏腑组织活动的动力。《灵枢·经脉篇》里说：“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通。”这里的不可不通，即是强调人体经脉之气必须畅通，若经络不通，则气血不和，百病丛生。

气血阴阳是构成人体和维持人体生命活动的物质基础，产生于脏腑又荣养于脏腑。人体的脏腑、经络、形体等组织器官，都是由气血阴阳所构成，都依赖气血阴阳等养料以维持各组织器官的生理活动。《素问·生气通天论》指出：“陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。”陈者，列也，这里可引申为等比、相等的意思。陈阴阳，即阴阳相等，各无偏胜，亦即阴阳调和之意。而阴阳调和，即可达到人体筋脉和顺，骨髓坚固，气血顺从。这样，内外就能调和，邪气不能侵害，耳聪目明，正气运行如常。《济生方》说：“夫人一身，不外乎阴阳气血，相与流通焉耳。如阴阳得其平，则疾不生。”这里的疾不生，是指不生病，而人体不病的关键又在于“阴阳得其平”。平，即气血阴阳平和，不偏胜不偏衰。《寿世保元》亦说：“人生之初，具此阴阳，则亦具此气血。”认为气血冲和是健康的前提和基础。气血温煦、濡养脏腑组织，使其能发挥各自的功能，是人体进行生理活动的基础。气血充盛，运行畅达，邪气不易侵犯人体，为正气之本，在生命活动中发挥着重要的作用；气血失和可直接引起各种疾病，人体

产生的一切病理变化均与气血相关。气血的运行有赖于气机的调畅，气的通畅表现为“升、降、出、入”四种运动方式，通过脏腑的功能活动体现出来。血液循行于血脉之中，由气推动，周流全身，血脉为血液循行的管道，故称为“血府”。《三国志》曾引华佗语：“血脉流通，病不得生。”血液的正常流动，既需要有健全周密的脉管，又需要气的推动。人体脏腑经络的功能活动，脏腑经络以及气血阴阳的相互联系，无不依赖于气机的升降出入。机体各脏腑组织疾病的形成与转化与气机失调息息相关，从发病学来讲，气机郁滞、升降紊乱、气血失调是疾病产生的基本机制。

因此，于教授在辨证过程中重视“气机升降理论”及“郁滞学说”，其学术思想上溯《内经》“气机升降论”、“五郁论”，中取《丹溪心法》、《王旭高临证医案》等医家治郁心得，下阅明清医家著述而兼采其长，并融会贯通于一体，有很深的学术造诣。于教授认为“郁滞”乃百病之始，贯穿疾病发生发展全过程，并依据病邪深浅，将“郁滞”分为“气机之郁”、“水液之郁”、“血络之郁”、“痰瘀为郁”、“正虚而郁”五阶段。此五阶段相互之间不是孤立的，界限也不是完全分明的，但总体不外气的壅滞、津液的凝结、血络的瘀积等几方面，*终成为诸病发生的土壤，其中气机之郁滞尤为重要，贯穿疾病始终。故而，在内科杂病的治疗中，强调气机升降出

入是人体生命活动的基本形式，升降出入失常是疾病发生的根源，疾病无论外感内伤，均可运用气机升降出入理论辨证施治，遣方用药当升中有降，降中有升。

一、郁滞论

“郁”是秦汉时期众多医学著作中的一个重要概念，是对病理产物聚集体内的一种描述，“郁”的概念在《内经》中频繁出现，特指积聚、阻滞之义，系疾病过程中气机不畅，升降出入失常，病邪结聚不化，运行障碍，蕴结聚积不得发越，机能阻滞的一种病理变化，亦是继发性致病因素之一，不论病证、症状、脉象、病机，凡具有积聚、阻滞之义者均可概称为“郁”。郁证是临床常见的疾病，其变证丛生，故有“百病皆生于郁”之说，临床常见因病致郁或因郁致病，其临床表现异常复杂。

（一）郁滞论源流概述

“郁”本意为“芳草繁盛”、“气味浓烈”，《说文解字》解释为“郁，木丛生也”，《淮南子·氾论》有“譬犹不知音者之歌也，浊之则郁而无转，清之则燋而不讴”的论述，意指沉滞的、凝滞的、不畅的，引申为集聚不得散发。受先秦朴素的唯物辨证法思想的影响，运用天人相应的观念和取类比象的认知方法，中医学将积、滞、蕴结等不得发越之证称为“郁”。由郁为病，立论渊久，中医学郁证学说发展经历了理论源起、辨治雏形、认识深入、学说形成、体系完善 5个不同阶段。

1．《内经》“五郁”之说

《内经》为“郁滞论”之祖源，其论“郁滞”，以“郁”为主，主要论述“五气之郁”。《素问·六元正纪大论》中以五行生克之理提出木郁、火郁、土郁、金郁、水郁，五气之郁，提出了五常之气太过或不及可致五郁之发，故有“郁极乃发，待时而作”之说。即天地运气失常，自然界的异常变化影响人体，使之易受病邪侵袭，而产生相应的各种疾病。表明了天地五气运化失常，生长化收藏不行其令，则发作逆乱。

总而言之，五郁者，即言五行之化，气运有乖和，则五郁之病生矣。五气之太过或不及，“乃致当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣”。并确立“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的证治法则。五郁之说奠定了“郁滞论”理论发展的基础。

《伤寒杂病论》被历代医家尊为经典，其中虽无“郁证”的概念，但在六经病的辨证论治中，都可见郁证之身影，描述了多种相似疾病和证候。如三阳之病多因阳气通行受阻，表现为表郁、半表半里之郁、里郁诸证，在论治中主要以通阳为法；三阴之病，则以阳气之体不足，阳气之用不彰为要，论治以温阳与通阳两法相结合，保护、调理、振奋阳气。在脏躁、百合病等篇章中也有所描述，如百合病者，“意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食矣，如寒无寒，如热无热”，形象地描述了患

者的焦虑状态。脏躁首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”该篇描述的“妇人咽中如有炙脔”是“梅核气”的典型症状，其病机在于上焦闭郁，津液不行而积为痰涎，遇七情至而不决，则火郁不发。《伤寒论》小柴胡汤证“胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬”；柴胡加龙骨牡蛎汤证“胸满，烦惊”等经典论述，丰富了中医治疗情志之郁的手段和方法。

2．“五郁”之说的发挥

后世众多医家对“五郁”之说进行过解释探究，亦在此基础上进行延伸发挥，使“五郁”的内容更加丰富深刻。

金代医家刘完素注重“热郁”，他在《素问玄机原病式·热类》里说：“郁，怫郁也。结滞壅塞而气不通畅，所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火炼物，热极相合，而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也。”此中之郁是指热盛气郁的病症，热邪结滞壅塞，以致气机不得通畅。

金代医家李杲对于火郁证的认识尤为深刻，尤以脾虚火郁为著。他指出火郁乃“热伏地中”或“胃虚过食冷物，郁遏阳气于脾土之中”。根据这一病机，他创制了火郁汤和升阳散火汤，以升腾阳气、发散郁火。东垣认为，脾胃的升降功能不仅体现在饮食物的受纳与水谷精微的输布，更重要的是作为人体气机升降之枢纽。只有脾气得升，胃气得降，阴火才会收敛潜藏而不妄动。中焦气机阻滞，火气运行阻遏，火热内生。可见气虚发热的病机，其实质也是火气郁遏，故补中益气汤用补脾胃之药以治本，用风药引清气上升，助脾气升发之力，又用理气之品以和胃行气。这样，使升降调和，火气郁遏得解，火热自清。

明代医家对于“五郁”学说有进一步发挥。赵献可尤重“木郁”，他在《医贯·郁病论》中指出：“凡病之起，多由乎郁。郁者抑而不通之义。《内经》五法，为五运之气所乘而致郁，不必作忧郁之郁。忧乃七情之病，但忧亦在其中。”根据“五行相因”理论，赵氏提出五郁相因为病之说，即五脏之郁往往相因为病，其中以木郁而引起诸郁者*为常见，认为木郁是引起诸郁的关键，并提出“一法代五法”的治郁方法， 治其木郁使肝胆之气舒展，诸证就会自解，体现了其重视气郁证治的思想。

明代医家孙一奎明确提出五郁之病为五脏之郁的论点，认为“夫五脏一有不平则郁”，“木郁者，肝郁也”，“火郁者，心郁也”，“土郁者，脾郁也”，“金郁者，肺郁也”，“水郁者，肾郁也”，并且认为五郁或由他脏传变，或本脏自病而发，首次将《内经》中的五郁具体化。也就是说，以人之脏腑言，则木应肝胆，木主风邪，畏其滞抑，故宜达之，或表或里，但使经络通行，则木郁自散，是即谓之达也。火应心与小肠，火主热邪，畏其陷伏，故宜发之，或虚或实，但使气得升扬，则火郁自解，是即谓之发也。土应脾胃，土主湿邪，畏其壅瘀，故宜夺之，或上或下，升降得宜，则浊秽得净，土郁可平，是即谓之夺也。金应肺与大肠，金主燥邪，畏其秘塞，故宜泄之，或清或浊，但使气液得行，则金郁可除，是即谓之泄也。水应肾与膀胱，水主寒邪，畏其凝溢，故宜折之，或阴或阳，但使精从气化，则水郁可清，是即谓之折也。

及至清代，温热病盛行，“火郁”之说得以进一步发展。清代著名医家杨栗山提出“热郁三焦说”，他认为，温病的发生乃“天地之杂气，由口鼻而入，直从中道，流布三焦。散漫不收，去而复合，受病于血分，故郁久而发。亦有因外感或饥饱劳碌，或焦思气恼，触动而发者，一发则邪气充斥奔迫，上行极而下，下行极而上……皆毒火也”。认为温病虽症状复杂，变化多端，“表里三焦大热，其证不可名状”，但总因“火郁三焦”而起，因此“热郁三焦”是温病的病理核心，即怫郁为重，郁而化热，阻塞气机升降，治疗上以“郁而

发之”为原则，倡导宣郁清热为法则，以调节表里三焦气机升降，使周身气血流通，升降复常，阴阳平衡，独创“升降散”即是此意。

3．丹溪“六郁”之说

元代朱震亨取法《内经》，并吸取刘完素、张从正、李东垣三家学说之长，认为郁主要与气机升降失常有关，并对“郁”进行了分类，提出气、血、痰、热、湿、食六郁，系统提出了六郁学说，并辟专篇论述六郁的脉症和治疗，可谓独树一帜，对后世影响很大。

朱震亨在《丹溪心法》中指出：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，此为传化失常，六郁之病见矣。”明确提出了气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁等六郁病证，同时指出“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，进一步阐明六郁的病机关键是气血怫郁，并因此而产生多种病证。气、湿、热、痰、血、食之郁，并非孤立存在，而是互相关联，“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成疾，痰滞而血不行，血滞而食不消化，此六者相因为病者也”。六郁相因为病的关键是气郁，因此治疗皆当以顺气为先。

4．“六郁”之说的发挥

丹溪之后，后世医家对于“六郁”学说又有诸多阐述。朱震亨弟子戴思恭对于六郁脉证做了深入阐述：“气郁者，胸胁痛，脉沉涩；湿郁者，周身走痛，或关节痛，遇阴寒则发，脉沉细；痰郁者，动则即喘，寸口脉沉滑；热郁者，瞀闷，小便赤，脉沉数；血郁者，四肢无力，能食，便红，脉沉；食郁者，嗳酸，腹饱不能食，人迎脉平和，气口脉紧盛。”认为气机不畅，升降失司，传化失常是导致郁滞不通的关键所在。至于郁的病机与治疗，戴氏认为“中焦致郁多也”。脾胃居于中焦，上为心肺，下为肝肾。凡有六淫七情，劳役妄动，上下所属之脏气出现虚实克胜之变，必波及中焦之气，故四脏一有不平，中气必为之先郁。又因饮食失节，停痰积饮，寒湿不通，皆郁于脾胃，因此他指出诸郁以中焦致郁居多。

明代医家王纶尤对丹溪之学体会颇深，其论曰：“丹溪先生治病，不出乎气、血、痰，故用药之要有三：气用四君子汤，血用四物汤，痰用二陈汤。久病属郁，立治郁之方，曰越鞠丸。盖气、血、痰三病多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁，或误药杂乱而成郁，故余每用此方治病时，以郁法参之，气病兼郁则用四君子汤加开郁药，血病痰病皆然，故四法者，治病用药之大要也。”

综上所述，《内经》中所论“五郁”是基于五运六气而论，而朱丹溪“六郁”则是从病因的角度而言，前者指病，后者言治。明清之后，除了重视情志因素在郁证产生中的作用外，还倡导外感内伤诸因素均可致郁。