风湿病

10.谢海洲诊治经验 (1)祛邪尤重除湿，治痹勿忘外感：痹证乃风寒湿邪侵袭人体，造成气 血运行不畅所致。无论寒痹、热痹、风痹每每兼夹湿邪，治疗当祛风散寒除 湿。然风可骤散，寒因温可去，惟湿浊难以速除。湿邪不仅在痹证的发生发 展转归中起重要作用，而且也是痹证所以迁延不愈的原因之一。临床多见关 节肿痛、关节酸沉、屈伸不利等症。谢氏对此注重调节水液的代谢，气机的 畅通；采用宣肺、理脾、温肾之法，而把理脾放在首位，健脾则湿无内生之 源。如治类风湿性关节炎症见手肿、手痛时，生苡仁用量达45g，正是体现 了健脾祛湿的思想。根据病位的不同，湿在上当发其汗，湿在下当利其小便 ，使邪有出路。在病性上，谢氏认为湿邪为病常兼寒邪，治疗当偏于温化。 此外病情的反复发作与迁延不愈还与外感有关，不少痹证患者往往有咽部红 肿之症，不可轻视，治疗时可加入射干、玄参、山豆根、板蓝根之类。若外 感明显，咽喉肿甚，可急则治标，往往起到控制病情，改善疗效之功；表虚 之人，常因表卫不固而诱发痹证，治疗时应固表和祛风散寒同用，方用玉屏 风散加味。 (2)散寒每兼温阳，清热酌增养阴：谢氏认为，阳虚则寒，而寒邪袭人 又每致阳虚。因此可以说寒痹的发生与阳气(卫阳、肾阳)的盛衰有着内在的 联系，其根本在于肾阳不足。若卫阳不足，或素体阳虚，则易感寒邪发为寒 痹，治宜温阳，方用乌头汤，或麻黄附子细辛汤，配以补骨脂、巴戟天、狗 脊等。麻黄宣肺祛邪，附子温阳散寒止痛，细辛辛散走窜通达内外，外加温 肾之品则阳盛而寒自退。 然风寒湿邪为病，郁久亦可化热而为热痹。此外类风湿性关节炎初期， 或急性发作期也可表现为热痹之证，如手足小关节红肿胀痛，局部灼热、汗 出、口渴、高热，或伴有全身低热不适等症，治疗宜宣痹清热，方用白虎加 桂枝汤、白虎加苍术汤。但必须看到，热胜则津伤，且久痹热证临床上常兼 有阴虚之表现。谢氏治疗热痹尤重护阴，在清热的同时常加养阴之品如生地 、白芍、玄参、白薇等，使清热不伤阴，滋阴可退热，相得益彰。 (3)寒热错杂宜通，气血亏虚从补：谢氏认为，寒热痹当寒温并用，寓 通于中，选方多用桂枝芍药知母汤加减，并加用桑枝、路路通、丝瓜络、鸡 血藤等，使经络通、气血调。散寒清热，诸症可解。在诊治痹证过程中，谢 氏还发现产后妇女在痹证发病中占有一定比例，因妇女产后气血多亏，易遭 风寒湿邪侵袭。这种痹证往往虚实夹杂，治疗当攻补兼施，扶正祛邪，常用 玉屏风散加养血药，或八珍汤加祛风胜湿之品。 (4)久病虫类搜剔，顽痹谨守温肾：关节疼痛为痹证之主症，痹证日久 而致痰瘀互阻，血络不通，关节疼痛固定，活动受限甚或变形，泛泛活血之 药收效甚微，非搜风透脉之虫类不可，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、穿山甲 、蜂房等，也常使用蛇类药如乌梢蛇、白花蛇、蕲蛇等。此类药物多有毒性 ，不宜多用和久用，同时应配伍培补肝肾之品。因肝主筋，肾主骨，久痹累 及骨骱，肿痛变形，屈伸不利而成顽痹、旭痹之证。因此谢氏治疗痹证尤其 是顽痹、旭痹时特别重视肝肾，强调温补肾阳，强筋壮骨，则往往使症状易 于缓解，常用药物有熟地、补骨脂、牛膝、川断、杜仲、狗脊、仙灵脾、巴 戟天等。临床上谢氏对痹证有一些独具匠心的用药经验，如手痛、手肿用生 苡仁45g，青风藤20g；脚踝肿痛用熟地20g；小腿痛、足腓转筋用白芍20g， 木瓜10g等。 P21-23