肺癌诊断与治疗-名医世纪传媒（第2版）

第1章肺的解剖与组织学结构特点

*节解剖特点

一、肺的形态

二、胎儿肺与成人肺的区别

三、支气管树

四、支气管肺段

第二节组织学结构特点

一、肺导气部

二、肺呼吸部

三、肺泡隔

四、肺泡孔

五、肺巨噬细胞

六、肺的血管

七、肺的神经

八、肺的淋巴管

九、肺的年龄变化

第2章肺癌的流行病学与预防

*节肺癌的流行情况

一、地区分布

二、人群分布

三、时间趋势

第二节肺癌的病因学

一、吸烟

二、大气和环境污染

三、职业暴露

四、病毒感染

五、结缔组织病

六、遗传因素

七、其他

第三节肺癌的预防

第3章肺癌的筛查与早期诊断

*节常用的筛查方法及评价

一、胸部X线片

二、胸部CT

三、磁共振

四、痰细胞学检查

五、纤维支气管镜、荧光纤维支气管镜及

电磁导航支气管镜检查

六、肺癌筛查的分子病理学技术

第二节筛查及早期诊断方案

一、筛查方案

二、肺癌分类

三、影像学检查进行早期筛查与诊断

第4章肺癌标志物的检测

*节概述

第二节常用免疫学检查方法

一、免疫组织化学检查方法

二、血清免疫学检查方法

第三节肺部肿瘤的主要标志物

一、肿瘤相关抗原及分化抗原

二、酶类

三、激素类

第四节肺癌血清肿瘤标志物的联合检测

第5章肺癌的诊断手段

*节支气管镜检查术

一、适应证与禁忌证

二、操作方法

三、常见并发症及处理

第二节纵隔镜检查术

一、适应证

二、禁忌证

三、操作方法

四、并发症及处理

第三节胸腔镜检查术

一、适应证及禁忌证

二、操作方法

第四节影像技术导引下经皮肺穿刺活检

一、CT导引下肺穿刺活检术

二、磁共振导引下肺穿刺活检术

第五节脱落细胞学检查

一、概述

二、恶性肿瘤常见的细胞学分型

三、细胞学诊断须知

四、涂片制作

五、常用染色方法

第六节痰和支气管刷片的细胞学

一、痰标本及支气管镜刷检标本的脱落细胞涂片制备

二、正常咳痰及支气管镜刷检中常见的细胞

三、常见肺癌咳痰涂片及支气管镜刷片的细胞形态学

第七节肺癌浅表淋巴结转移细针吸取细胞病理学

一、淋巴结的穿刺取样技术

二、标本移出及涂片技术

三、乙醇凝固?甲醛固定细胞块制作方法

四、淋巴结转移性肺癌细胞学及细胞块技术

第八节胸腔积液脱落细胞学

一、标本的留取及制片

二、正常间皮细胞的形态学

三、非肿瘤性胸腔积液

四、恶性肿瘤的胸腔积液

第九节液基细胞学检查

第6章肺癌的影像学检查

*节肺癌的影像学特点

一、中央型肺癌的影像学表现

二、周围型肺癌的影像学表现

三、弥漫性肺癌的影像学表现

第二节不同组织类型肺癌的CT表现

第三节鉴别诊断

一、中央型肺癌的鉴别诊断

二、周围型肺癌的鉴别诊断

三、弥漫性肺癌的鉴别诊断

第四节肺亚实性结节的影像学处理

第7章肺癌的分子病理学技术与分子诊断标志物

*节DNA和基因组水平常用分析方法

一、聚合酶链式反应

二、DNA印迹

三、DNA测序

四、DNA芯片

五、原位杂交

第二节染色体分析方法

一、传统染色体核型分析技术

二、光谱染色体核型分析技术

第三节RNA水平常用分析方法

一、反转录PCR

二、RNA印迹

第四节常用蛋白质检测技术

一、组织芯片技术

二、免疫组织化学

三、免疫细胞化学

四、蛋白质印迹

五、免疫共沉淀

六、蛋白质组学

第五节激光显微切割技术及其应用

第六节流式细胞术及其应用

第七节肺癌上皮性免疫标志物

一、细胞角蛋白

二、上皮膜抗原

三、癌胚抗原

第八节肺癌神经内分泌免疫标志物

一、突触素

二、神经细胞黏附分子CD56

三、嗜铬蛋白A

四、神经元特异性烯醇化酶

五、嗜铬蛋白B

第九节增殖活性标志物

一、P53

二、Ki?67

第十节特异性肺癌免疫标志物

一、甲状腺转录因子?1

二、Napsin A

第十一节肺癌分子检测新靶点

一、EGFR基因突变

二、间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因

三、ROS?1融合基因

四、RET融合基因

五、其他相关基因

第8章肺癌的组织病理学技术与病理诊断

*节常用病理学技术

一、常规石蜡制片技术

二、其他常用制片技术

三、肺活检组织染色方法

四、免疫组织化学技术

五、原位杂交技术

第二节支气管镜活检相关诊断问题

一、支气管镜活检病理诊断的价值

二、支气管镜活检病理诊断的特殊性

第三节肺癌的组织病理学

一、概述

二、鳞状细胞癌

三、腺癌

四、小细胞癌

五、大细胞癌

六、肺类癌

七、涎腺型肿瘤

第四节肺良性转移性肿瘤

一、转移性平滑肌瘤

二、转移性涎腺多形性腺瘤

三、转移性肾孤立性纤维性肿瘤

第五节肺内几种少见的疑难肿瘤

第六节2011年国际多学科肺腺癌分类诠释

一、新分类废除的部分诊断术语

二、新分类废除的某些组织学亚型

三、肺腺癌新分类

四、新分类推荐的小活检和细胞学标本的分类系统

第七节2015年版WHO肺肿瘤分类

一、肺鳞状细胞癌及腺鳞癌

二、肺神经内分泌肿瘤

三、肺腺癌

四、肺大细胞癌

五、其他变化

第9章肺癌的临床诊断和分期

*节肺癌的临床诊断

一、高危人群

二、临床表现

三、体格检查

四、影像检查

五、内镜检查

六、其他诊断性检查技术

七、血液和体液免疫生化检查

八、病理组织学诊断

九、肺癌的鉴别诊断

第二节肺癌的分期

一、肺癌分期系统的历史

二、UICC第8版具体内容

三、UICC第8版的T分期

四、UICC第8版的N分期

五、UICC第8版的M分期

六、UICC第8版的TNM分期

七、UICC第8版的SCLC分期

第10章肺癌的放射治疗

*节早期非小细胞肺癌的放射治疗

一、常规剂量分割放射治疗

二、放疗总剂量

三、靶区范围

四、分割剂量的选择

五、立体定向放射治疗

第二节局部晚期非小细胞肺癌的放射治疗

第三节局部晚期NSCLC单纯化疗与放/化疗

第四节可手术ⅢA（N2）期NSCLC的治疗

第五节NSCLC的术后放射治疗

第六节NSCLC的适形放射治疗

一、临床准备阶段

二、CT扫描及靶区定义

三、三维适形放疗计划的评估

四、三维适形放疗的实施与疗效毒性的评估

第七节小细胞肺癌的放射治疗

第八节肺癌的姑息性放射治疗

一、适应证

二、照射技术

三、疗效

第11章肺癌的化学治疗

*节化疗的基本知识

一、肿瘤细胞增殖动力学

二、抗肿瘤药物的分类

三、化疗的分类

四、化疗患者的身体条件要求

五、肺癌化疗的禁忌证

六、肺癌化疗前的注意事项

七、化疗药物不良反应

八、化疗的疗效评价

第二节非小细胞肺癌的化疗

一、NSCLC的辅助化疗

二、NSCLC的新辅助化疗

三、晚期非小细胞肺癌的化疗

第三节小细胞肺癌的化疗

一、小细胞肺癌的一线化疗

二、小细胞肺癌的二线化疗

三、小细胞肺癌的辅助化疗

第四节老年肺癌患者的化疗

一、老年非小细胞肺癌的化疗

二、老年小细胞肺癌的化疗

第12章肺癌的靶向治疗

*节概述

第二节EGFR突变及酪氨酸激酶抑制药

一、EGFR及其突变特点

二、EGFR酪氨酸激酶抑制药

第三节EML4?ALK抑制药在NSCLC中的应用

一、临床特征

二、ALK酪氨酸激酶抑制药

第四节多靶点靶向治疗药物在NSCLC中的应用

一、范德替尼

二、拉帕替尼

三、舒尼替尼

四、索拉非尼

第五节BRAF基因突变及RAF拮抗药

第六节NSCLC的单克隆抗体靶向治疗

一、贝伐单抗

二、西妥昔单抗

第七节肺鳞癌的靶向治疗

第八节NSCLC其他靶标的研究

第13章肺癌的生物治疗

*节肺癌的免疫治疗

一、机体抗肿瘤免疫的机制

二、肿瘤逃避免疫系统监视的机制

三、免疫治疗在肺癌中的应用

第二节肺癌的基因治疗

一、肿瘤基因治疗载体

二、基因治疗在肺癌中的应用

第14章肺癌的中医治疗

*节中医对肺癌的病因病机认识

第二节肺癌中医治疗的主要治则

和治法

一、肺癌中医治疗的主要治则

二、肺癌中医治疗的主要治法

第三节肺癌的中医辨证论治

一、辨证要点

二、分证论治

第四节肺癌围术期的中医治疗

一、手术前中医治疗

二、手术后中医治疗

三、术后食疗

第五节配合肺癌放疗的中医治疗

一、防治不良反应和后遗症

二、中药的放射增敏作用

三、预防复发转移

四、放疗后食疗

第六节配合肺癌化疗的中医治疗

一、防治不良反应和后遗症

二、中药对化疗药物的增效作用

三、化疗后食疗

第七节治疗肺癌的常用中成药

一、攻邪剂

二、补益剂

三、攻补兼施剂

第15章肺癌的外科治疗

*节术前准备

一、心理准备

二、呼吸道准备

三、术前生理状态评估

四、术前并发症评估及治疗

五、术前预案准备

第二节适应证与禁忌证

一、适应证

二、禁忌证

三、相对禁忌证

第三节切口与体位

一、后外侧开胸切口

二、前外侧开胸切口

三、腋下开胸切口

四、胸骨正中开胸切口

五、胸骨部分劈开切口

六、横断胸骨双侧开胸切口

七、胸腔镜手术切口

第四节肺癌外科的基本操作

一、手术探查

二、血管的处理

三、支气管的处理

四、淋巴结的清扫

五、放置胸腔引流管

六、止血

七、关胸

第五节特殊情况的处理技术

一、胸腔粘连

二、肺裂发育不全

三、血管变异

四、心包内处理血管

五、意外大出血

六、漏气

第六节肺癌的常规术式

一、肺楔形切除

二、肺段切除

三、肺叶切除

四、全肺切除

第七节肺癌的特殊术式

一、支气管袖式肺叶切除

二、肺动脉袖式肺叶切除

三、隆凸切除成形或重建术

第八节电视胸腔镜在肺癌外科的应用

一、术前准备

二、体位与切口

三、电视胸腔镜常用手术

第九节局部晚期非小细胞肺癌的

手术治疗

一、概述

二、心包内扩大切除

三、扩大上腔静脉切除

四、扩大左心房切除

五、隆凸切除成形

六、肺动脉成形

七、扩大主动脉切除

八、扩大食管切除

九、扩大胸壁切除

十、体外循环的应用

十一、余肺切除

十二、小结

第十节术后并发症

一、心血管并发症

二、肺部并发症

三、胸膜腔并发症

四、其他并发症

第十一节术后监护

第十二节呼吸机的临床应用

一、紧急呼吸支持的指征

二、预防性呼吸支持的指征

三、呼吸机应用的相对禁忌证

四、呼吸机应用禁忌证

五、常用的呼吸机通气模式

六、呼吸机的设置

七、呼吸机的撤离

第五节肺内几种少见的疑难肿瘤

1?肺原发性巨细胞瘤巨细胞瘤多见于甲状腺、皮肤、纵隔及胰腺等处，发生于肺内者很少见，巨细胞瘤以良性居多，国内仅见一例恶性巨细胞瘤报道。本病多见于中老年人，临床症状及影像学检查缺乏特异性，确诊需靠病理检查。

肺原发性巨细胞瘤属具有低度恶性潜能的肿瘤，肉眼观察肿瘤呈实性膨胀性生长，边界欠清楚。显微镜下观察，肿瘤主要由肿瘤性单核细胞及大量单核细胞背景下散在分布的破骨细胞样多核巨细胞构成，其中单核细胞可见细胞异型性及核分裂象，而多核巨细胞缺乏异型性。免疫标记显示肿瘤细胞呈CD68和vimentin 阳性表达。本病需与含巨细胞的肺癌、软骨母细胞及转移性富含巨细胞的骨肉瘤鉴别。

肺原发性巨细胞瘤有局部侵袭性生长的倾向，治疗以手术切除和区域淋巴结清扫为主。近年来，高电压放疗技术的发展提高了肺巨细胞瘤的敏感性，对复发难治性巨细胞瘤等可考虑放疗。

2?肺原发性尤因肉瘤/原始神经外胚层瘤尤因肉瘤/原始神经外胚层瘤属于PNET肿瘤家族，多见于骨及软组织，发生在肺内者目前文献报道不足30例。本病多见于青少年，中位发病年龄30?6岁。临床表现及影像学检查均缺乏特异性，确诊靠病理检查。

肺的尤因肉瘤/原始神经外胚层瘤属于高度恶性肿瘤，镜下表现为密集一致的小细胞，弥漫或分叶状分布，免疫组化显示瘤细胞表达CD99、vimentin 及Fli?1。FISH检测EWSRI断裂基因呈阳性。同时应与肺内转移性尤因肉瘤/原始神经外胚层瘤、小细胞癌及恶性淋巴瘤等鉴别。

发生于肺的尤因肉瘤/原始神经外胚层瘤在治疗方面以手术和放、化疗为主，其预后较差。

3?肺原发性恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤*常见于皮肤，皮肤外恶性黑色素瘤罕见，而肺原发性恶性黑色素瘤在临床上极为罕见，约占肺部肿瘤的0?01%，以中年为主，男性略多于女性，其恶性程度高，PMML较发生的部位和大体观，与其他类型肺癌相同，影像学检查易误诊为癌。

肿瘤常发生在支气管及气管内，大多数呈孤立性、息肉状并显示有不等量的色素。镜下特点为：①肿瘤排列呈巢状、结节状及血管外皮瘤样；②肿瘤常由多种不同类型细胞，如上皮样、梭形、未分化细胞等组成，瘤细胞具有明显多形性、异型性；③仔细寻找支持恶性黑色素瘤的辅助线索，如组织黑色素沉着，一定要注意与肺色素沉着相鉴别。肺原发性恶性黑色素瘤应注意与小细胞肺癌、低分化鳞癌、低分化腺癌、大细胞癌、肺滑膜肉瘤、间变性大细胞淋巴瘤、恶性间皮瘤及转移性恶性黑色素瘤等相鉴别。

肺原发性恶性黑色素瘤的影像学表现无特异性，有文献报道X线胸片示该瘤多无“毛刺征”，肺门区多无肿大淋巴结。肿块密度较高，质地均匀，边缘较光滑，可略呈分叶状，可有阻塞性炎症或弥漫性肺泡浸润影。

恶性黑色素瘤对化疗及放疗均不敏感，治疗以手术切除为主，同时辅以生物治疗，放、化疗效果差。本瘤预后差，多在确诊后1年内死亡，其死亡原因多为局部复发、肿瘤向周围浸润和远处广泛转移。本病易局部复发，向周围侵犯和全身转移。

4?气管腺样囊性癌气管腺样囊性癌（TACC）起源于气管黏膜下浆黏液腺体，因TACC生长缓慢，从出现症状到引起患者注意而就诊的时间通常较长。TACC是一种低度恶性的肿瘤，是肺罕见肿瘤之一。好发年龄为40－50岁，文献报道男女比例大致相同或女性略高。TACC多位于气管主干或主支气管，*常见于主气管上1/3段。TACC早期症状无特征性，可以不引起任何呼吸道阻塞症状，常规X线胸片不易发现，极易误诊。当肿瘤占气管管腔30%以下可无症状，超过50%时可有自觉症状，超过75%时则出现阻塞性症状，可出现呼吸困难、咳嗽、喘息、咳痰、咯血或痰中带血、声音嘶哑、咽部异物感、发热等。影像学检查是发现TACC的重要手段。

病理检查：肿瘤大小1～4cm，平均大小2cm。肿瘤由导管细胞和肌上皮两种细胞组成筛状/管状结构，两种细胞形态相似，细胞小而一致，呈基底细胞样，细胞质较少，核浆比增高，核深染，部分细胞可见核仁，坏死及核分裂象罕见。TACC具有特征性的免疫组化表达方式：癌巢中肌上皮细胞可表达p63、S?100、calponin、actin、CD117等；导管细胞表达CK7、CK8/18等；肌上皮及导管细胞均部分表达CK（AE1/AE3），筛孔状管腔内粉染物及周围粉染基质可表达CollagenＶ、Laminin等。AB/PAS染色显示囊腔内呈紫蓝色颗粒。

气管TACC是罕见的原发于气管的低度恶性肿瘤，肿瘤生长缓慢，症状出现到确诊时间较长，容易后期发生局部复发和远处转移。就诊时多数已侵及甲状腺组织，需要与原发于甲状腺的恶性肿瘤相鉴别，特别是在甲状腺穿刺和术中冷冻检查时。结合电子喉气管镜下表现、典型的形态学及免疫组织化学和组织化学染色有助于准确诊断。治疗以手术切除及术后放疗为主。手术难以将肿瘤完全切除干净，术后放疗对延缓术后复发起到很大作用。

5?支气管颗粒细胞瘤支气管颗粒细胞瘤（GCT）是一种罕见的软组织肿瘤，发生在支气管的GCT极其罕见，占所有GCT的6%~10%，任何年龄均可发生，多见于30－60岁患者，成年女性多见，缺乏特征性临床及影像学表现，多数患者因肿物阻塞支气管，而出现咳嗽、咳痰、咯血、气短、发热等症状。肿瘤绝大多数为良性，恶性者仅占1%~2％，恶性的GCT的临床表现有局部复发、快速地生长、浸润性生长、肿瘤转移等。

GCT多呈有蒂或无蒂息肉状隆起突入支气管管腔内，切面为分叶状，灰白、粉红或淡黄色，质地中等，与周围组织界限清楚，但无包膜。肿瘤位于支气管假复层纤毛柱状上皮黏膜下，由巢状、片状排列的圆形或多边形细胞组成；瘤细胞核小、卵圆形或胖梭形，居于细胞中央，可见核仁；胞质丰富，呈嗜伊红染细颗粒状；瘤细胞无异型性，未见核分裂象及坏死。瘤细胞可表达S?100、多肽抗原、波形蛋白、神经特异性烯醇化酶（NSE）、突触素（Syn）、神经细胞黏附分子（CD56）、钙结合蛋白（Calretinin）、CD99、Bcl?2、糖原染色（PAS），其余细胞角蛋白（CK）、上皮细胞膜抗原（EMA）、平滑肌肌动蛋白（SMA）、CD117、DOG?1、CD34、嗜铬素（CgA）均不表达。*近文献报道，TFE3是诊断颗粒细胞瘤有价值的免疫组化标记物。GCT的鉴别诊断主要与上皮样平滑肌瘤、胃肠道外间质瘤、横纹肌瘤、嗜酸细胞型类癌及冬眠瘤进行鉴别。

本病治疗以手术彻底切除瘤体为主，术后切缘阴性的患者预后更好，也可在支气管镜下用激光、微波切除，切除后多不复发，预后良好。GCT对于放、化疗不敏感，不推荐用于临床治疗。

6?肺髓系肉瘤淋巴造血系统肿瘤分类中所谓的髓系肉瘤，是指骨髓以外解剖部位发生的由原始髓系细胞形成的肿物。肺部发生的髓系肉瘤可表现发热、胸闷、胸痛、咳嗽、咳黏痰，也可能不出现症状。影像学检查可见肺内结节状肿块，界线清楚或周边浸润，可为孤立病灶，也可为多发性小结节，密度较均匀，无钙化影。MRI检查类似淋巴瘤，T1加权图像为中等或中等偏低信号，T2加权图像为中等偏高信号，信号一般较均匀。

肺的髓系肉瘤可累及各个肺叶，可靠近肺门，也可呈周围型病变。镜下肿瘤细胞弥漫浸润，破坏肺组织，周边部分可沿肺泡壁浸润，可累及胸膜。肿瘤细胞为原始或幼稚的造血细胞，可呈原始粒细胞样、原始单核细胞样或原始粒细胞?单核细胞样，肿瘤中可显示原始或幼稚造血细胞的成熟现象，出现早幼粒细胞或中幼粒细胞。肿瘤同时具有三系不同的造血细胞，以及主要为红系前体细胞或原巨核细胞构成者非常罕见。原始粒细胞形态较规则，核圆形，有多个核仁，核染色质均细，胞质呈嗜碱性。早幼粒细胞的体积稍大，细胞核常偏位，多数可见核仁，核染色质较粗，胞质较丰富，也呈嗜碱性，淡蓝着色。中幼粒细胞胞体较小，细胞核偏位，核仁较小，染色质粗、凝集状，胞质出现特异性颗粒。原始巨核细胞体积大，细胞核也大，且常有核膜凹陷、折叠，具有多个明显的核仁。幼稚巨核细胞体积大，形态不规则，细胞核扭曲、分叶状，核仁消失，胞质丰富。肿瘤细胞*常表达CD68/KP1，另外MPO、CD117、CD99也呈阳性。当存在浆细胞样树状突细胞分化时，CD123表达阳性。肺的髓系肉瘤相当少见，需要与发生在肺的各种淋巴瘤及其他小圆细胞肿瘤鉴别，某些情况下在肺组织发生的髓样化生也是需要鉴别的病变。

治疗方面，建议尽早采用针对急性髓细胞白血病的化疗方案进行全身治疗，全身化疗后中位生存时间为36个月。单纯病变切除或局部放疗不能改善预后，中位生存时间14个月，且有可能进展为白血病。

7?肺透明细胞瘤肺透明细胞瘤（CCTL）是血管周上皮样细胞肿瘤（perivascular epithelioid celltumor，PEComa）家族中的一员，由含有大量糖原及丰富的透明或嗜酸性胞质的细胞组成，又名肺“肺糖瘤”。该肿瘤患病率较低，患者无性别差异，发病年龄5－73岁，以中、老年人居多。大多数患者无症状，常在体检时经影像学检查发现，影像学检查示CCTL常位于肺周边，呈孤立性“硬币”样外观，病灶密度均匀，边缘清晰、锐利。

肿瘤呈实性，圆形或椭圆形结节，与周围组织界清，切面灰白或灰红色质软实性，易从肺组织中剥离。少数可有出血坏死、囊性变及钙化。肿瘤细胞在血管周围或血管间成片、成巢或器官样排列，间质少，有丰富的毛细血管及大小不等的薄壁血管，可交织成网，似血管外皮瘤；瘤细胞胞质丰富透明，细胞核呈圆形或椭圆形，居中，少数细胞核仁明显，大多无异型性，核分裂象罕见，少数病例可见钙化。多数病例CD34、CD1a、HMB45、Melan?A、SMA阳性，S?100局灶性阳性，NSE、Syn少数病例阳性，EMA、CgA、GFAP、CK均阴性。组织化学染色，PAS呈阳性。需与CCTL鉴别的肿瘤主要包括肺腺癌透明细胞亚型、转移性透明细胞癌等。

手术切除是该肿瘤主要治疗手段，手术切除后即可治愈。手术方式包括单纯瘤体切除、楔形切除及肺段切除等，术后应进行长期随访，患者预后一般良好。少数病例肿瘤＞4cm者且伴有坏死，可发生转移。

8?肺NUT癌NUT（睾丸核蛋白）癌为15号染色体上的NUT基因发生重排的恶性肿瘤，2015年WHO肺肿瘤分类新增加了肺的NUT癌，归类为其他未分化肿瘤。目前文献报道不足20例，平均发病年龄33岁，症状缺乏特异性。

肿瘤平均直径7?6 cm，镜下瘤细胞较小，呈片状或巢状分布，核质比高，可见鳞状分化。免疫标记显示瘤细胞NUT蛋白阳性表达。本病需与低分化鳞状细胞癌、大细胞癌、未分化癌及大细胞神经内分泌癌等鉴别。

虽然放、化疗有一定的疗效，但因肺的NUT癌具有高度侵袭性，中位生存期近2?2个月。

9?肺原发性滤泡树突状细胞肉瘤滤泡树突状细胞肉瘤很罕见，多见于淋巴结内，文献报道发生在肺内者约10例。缺乏特异性临床表现。肿瘤无包膜，但边界清楚，平均2?8 cm大小。镜下观察瘤细胞呈梭形或卵圆形，核仁小而清楚，免疫组化染色见瘤细胞表达一种或几种滤泡树突状细胞标记物（如CD23、CD21、CD35及CXCL?13等）。本病需与炎性假瘤、间变性大细胞淋巴瘤等鉴别。局限性滤泡树突状细胞肉瘤患者可行根治性手术切除而治愈，术后可不用放、化疗。对于复发或转移者可用CHOP方案化疗。

10?肺纤毛黏液结节样乳头状瘤纤毛黏液结节样乳头状瘤为新近认识的一种罕见肿瘤，文献报道不足20例。好发于老年人，主要见于亚洲人。影像学检查可见肺周边的结节状病变。术前几乎都误诊为肺癌。组织学检查发现病变位于支气管外，由纤毛柱状细胞、黏液细胞及基底细胞混合组成。可呈乳头状或腺样排列免疫组化标记显示三种细胞TTF?1均阳性。本病需与黏液腺癌、黏液表皮样癌及乳头状瘤等鉴别。纤毛黏液结节样乳头状瘤为良性肿瘤，术后未见复发报道。

（王强修李钧）第六节2011年国际多学科肺腺癌分类诠释

肺癌是全球发病率和致死率*的恶性肿瘤，其中50％为腺癌。近半个世纪以来，世界卫生组织（WHO）曾于1967年、1981年、1999年和2004年先后多次出版了肺癌的组织学分类，其中前3次都是单纯的形态学分类，2004年的分类引入了一些分子遗传学和临床资料。近年来，肺腺癌在病理学、肿瘤学、分子生物学、放射医学和外科学等基础和临床研究方面都取得了巨大的进展，尤其是确定了肺腺癌中存在着表皮生长因子受体（EGFR）等基因突变，并且发现以EGFR基因突变等为治疗靶点的药物使用（如小分子酪氨酸激酶抑制药吉非替尼和埃罗替尼的使用）能明显改善肺癌患者的预后。EGFR等基因突变的检测及相应的靶向药物的应用正逐渐成为评估和改善肺腺癌患者预后的常规手段，肺腺癌也从单纯的形态学诊断转化为多学科的协作诊断，因此迫切需要修订改进世界卫生组织（WHO）2004年版分类，从多学科角度对肺腺癌进行综合性分类，从而达到组织学分类、诊断术语和诊断标准统一，满足临床治疗和预后评估的需要。鉴于这些原因，国际肺癌研究协会（IASLC）/美国胸科协会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）组织了阵容强大的包括病理科、放射科、肿瘤内科、胸外科及分子生物学在内的多学科专家在内的专家组，在搜集、综合了大量资料的基础上对肺腺癌进行了重新分类修订，制订撰写了肺腺癌国际多学科分类方案，该方案于2011年发表在美国的《胸科肿瘤杂志》上。该分类提出了病理学、影像学、分子生物学和临床各学科的肺腺癌综合诊断标准，统一了诊断分类及术语，明确了一些概念，特别是主张弃用“细支气管肺泡癌”和弃用浸润性肺腺癌的“混合”亚型，同时还推荐了小活检/细胞学标本的诊断规范，该方案的应用势必对目前肺腺癌的诊断及临床诊治和研究产生重大影响。

一、新分类废除的部分诊断术语

1?细支气管肺泡癌2004年版 WHO 肺癌分类对细支气管肺泡癌（bronchiole alveolar carcinoma，BAC）的诊断标准做了严格的规定。BAC 是指肿瘤细胞沿肺泡壁呈贴壁样生长（lepidic growth），无间质、脉管或胸膜浸润，组织学分为黏液型和非黏液型。从文字上看BAC属于非浸润性癌，但其在WHO 肺腺癌的总的分类中，却是肺腺癌的一个亚型，与乳头状腺癌、腺泡样腺癌等并列，因此，BAC是浸润性癌还是癌前病变或原位癌，概念不明确。实际上，多种腺癌类型都可以出现 BAC 特征，病理诊断中所用的BAC包括小的孤立性外周性非浸润性肿瘤、微浸润性腺癌、沿肺泡壁生长为主的浸润性腺癌、混合型浸润性腺癌及广泛播散的黏液腺癌，这些非浸润性及由低度到高度恶性的浸润性的腺癌，都可能被诊断为BAC，其结果给临床诊治和研究造成极大的混乱，因此新分类废除这一术语。

2?黏液性囊腺癌新分类不再使用“黏液性囊腺癌”这一术语，将其纳入浸润性腺癌亚型中的胶样型，视为胶样癌囊性变的一种表现，诊断为“胶样腺癌伴囊性变”，并且强调要注明类似于过去分类的黏液性囊腺癌。此癌少见，可能是胶样腺癌组织学谱系中的一员，其结构与卵巢的黏液性囊腺癌相似。

二、新分类废除的某些组织学亚型

1?混合型浸润性腺癌临床上70%～80%的外科手术切除肺腺癌标本都是浸润性肺腺癌，其中约80%由多种组织学亚型混合组成，其分类既复杂又重要。不同的浸润性肺腺癌结构具有异质性，其生物学行为和预后也有很大差别，如贴壁样生长为主型腺癌预后较好，而实体为主型和微乳头为主型腺癌预后较差。另外，临床治疗方案也不相同，腺泡和乳头为主型腺癌往往伴有 EGFR 基因突变，接受 TKIs 治疗的可能性更高；而黏液性腺癌往往伴有 K?RAS 基因突变，具有原发 TKIs 抵抗性。因此，迫切需要分类中能够反映各亚型的成分及含量。按照 2004年 WHO 分类标准，高达80%～90% 的浸润性腺癌归类为“混合型浸润性腺癌”亚型，而这一亚型概念模糊，只是笼统包罗各种浸润性癌，并没有说明所含各种浸润性癌成分及含量，从而不能很好地确定治疗方案和预后评估，给临床及研究工作都造成了困难。因此，新分类弃用“混合型浸润性腺癌”这一概念，代之以“某亚型生长为主型，其后列出其他类型及含量”。即按现在浸润性腺癌的组织学分型，确定其为主的生长方式作为主型，其后列出含量占5%以上的其他各亚型。如过去将非黏液型BAC同时兼含其他浸润性亚型成分的腺癌称为“混合型浸润性腺癌”，在新分类中，建议改用“贴壁生长为主型腺癌 （lepidic predominant adenocarcinoma，LPA）伴其他浸润性癌成分”，这样就能按照该癌中各种亚型的成分及含量，很好地制订治疗方案和评估预后。但在1999/2004年 WHO 分类含BAC的混合型中，反映不出LPA成分及其含量，而事实上，具有浸润的贴壁生长的孤立性小腺癌的预后是很好的。

另外，为了更好地反映各亚型的临床意义，基于以下两种原因，将浸润性癌中各亚型含量的阈值由原来的10%降为5%，一是更有利于预后的观察，如实性型和微乳头型这两型预后很差，若以5%为阈值则更容易发现其临床意义，而以10%为阈值则可能就忽略了；再就是有两种生长方式为主的亚型，若其含量接近，更有利于确定*种为主型。

2?透明细胞腺癌及印戒细胞腺癌2004年 WHO 分类将具有明显透明细胞和印戒细胞特征的腺癌分别称为透明细胞腺癌和印戒细胞腺癌，新分类认为这些细胞学特征只是某种类型腺癌的表现形式，可见于各种类型的浸润性癌，尚不足于构成一种特殊的组织学亚型，因此将此两型删去，分别归类为其他类型的腺癌，同时要报出透明细胞或印戒细胞的百分比。

三、肺腺癌新分类

新分类对肺腺癌进行分层分类，分为浸润前病变、微浸润性腺癌及浸润性腺癌等（表8?3）。

表8?32011年IASLC/ATS/ERS 多学科肺腺癌分类

浸润前病变不典型腺瘤样增生原位腺癌(≤3cm，以前的细支气管肺泡癌)非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性微浸润性腺癌(≤3cm 贴壁为主型肿瘤，浸润灶≤5mm)非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性浸润性腺癌贴壁为主型(以前的非黏液性细支气管肺泡癌，浸润灶＞5mm)腺泡为主型

（续表）乳头为主型微乳头为主型实性为主型伴黏液产生浸润性腺癌变型浸润性黏液腺癌(以前的黏液性细支气管肺泡癌)胶样型胎儿型(低度和高度)肠型

1?浸润前病变

（1）不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）：新分类中AAH的诊断标准同2004年WHO 分类，指肺内小的（≤0?5 cm）局限性、Ⅱ型肺泡细胞和（或） Clara 细胞增生性病变。增生细胞呈圆形、立方形、低柱状或钉样，有轻至中度异型性，核圆形或卵圆形，核内包涵体常见，细胞间常有空隙、相互不延续，沿肺泡壁生长，有时累及呼吸性细支气管壁（彩图8?21）。AAH 可以表现为富于细胞和异型性，此时形态学鉴别AAH 和原位腺癌非常困难，而细胞学方法几乎无法将两者鉴别。新分类不推荐将AAH 再分低级别和高级别。

影像学上，AAH通常为≤0?5 cm的磨玻璃样结节（GNN），很少超过1?2 cm，有时需要在高分辨率CT（HRCT）上才能显示。AAH可长期稳定不变，临床不需特殊处理，通常每年一次CT随访。

（2）提出“原位腺癌”的概念：由于原位腺癌在组织学上无真正浸润的证据，新分类将其和不典型腺瘤样增生归类为浸润前病变。原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS） 定义为一类局限的、小的（≤3 cm）腺癌，相当于原来≤3 cm的BAC，癌细胞完全沿着原来的肺泡壁呈贴壁性生长，但没有浸润和破坏肺泡壁，肺泡壁可增厚或硬化（彩图8?22,彩图8?23），无间质、脉管或胸膜浸润，无乳头或微乳头结构，肺泡腔内无癌细胞聚集。AIS 分为非黏液性、黏液性和黏液/非黏液混合性三类，但实际上几乎所有的AIS都是由Ⅱ型肺泡细胞和（或）Clara 细胞组成的非黏液性癌。黏液性AIS极少见，由高柱状细胞组成，有时像杯状细胞，胞质充满黏液，细胞核位于基底部，异型性不明显。故目前认为将非黏液性AIS分成Ⅱ型肺泡细胞型和Clara 细胞型并无临床意义，因此新分类不再推荐使用。AIS 全部切除后预后极好，5年无病生存率达100%。

影像学上，AIS的典型表现为纯的磨玻璃样结节（GNN），在HRCT上比AAH密度稍高，有时可为部分实性或实性结节，其大小不一，但多数≤2cm，临床上不需要立即干预。对于≤1 cm 的AIS，通常每年至少一次CT随访，若病变增大或密度增加，提示病变进展为浸润性癌。

2?肺腺癌中区分出微浸润性腺癌新分类将微浸润性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）从浸润性腺癌中区分出来，作为肺腺癌的一个独立类型单独列出。并且对MIA的诊断标准做了明确规定。指出MIA是一类小的（≤3cm）、局限性腺癌，癌细胞以贴壁生长方式为主，任一视野下间质浸润的*径≤5mm。如果存在多处间质浸润，只需测量*浸润面积的*直径，而不能将多处浸润灶相加计算。如何确定MIA的浸润成分？以下是其判断标准：①肿瘤除贴壁生长外，还见到腺泡状或乳头状、微乳头状、实性等生长方式（彩图8?24）；②癌细胞浸润至肌成纤维细胞间质中，成纤维细胞增生明显（彩图8?25）。需要强调的是，如果肿瘤侵犯淋巴管、血管或胸膜，或出现肿瘤性坏死，则不诊断MIA，而应该直接诊断为浸润性腺癌。MIA可用于诊断多发性病变，但要首先排除肺内转移灶的可能。MIA通常为非黏液性，黏液性MIA罕见，目前对其认识很有限。

肺AIS和MIA诊断的建立一定应该是在对肺手术切除标本全面检查的基础上。多数文献报道肺AIS和MIA大小在2～3 cm或更小，对于这样的小肿块应当全部取材，在排除浸润性癌之后才能做出肺AIS或MIA的诊断。目前鉴于尚无充分的证据证明手术后能获得100%的无瘤生存率，因此对于疑为AIS或MIA但直径＞3 cm的孤立性手术全切的肿瘤的诊断要特别慎重，标本经全面检查后，诊断为“贴壁生长为主型腺癌，疑为AIS或MIA”，而当肿块没有全部取材时，诊断推荐使用“贴壁生长为主型腺癌”，同时于报告中注明“临床行为不能确定和（或）浸润成分不能除外”。实际上，AIS和MIA大都＜2cm，而较大的结节则多数可能属于浸润性腺癌。

3?浸润性腺癌类型的变化新分类废除1999/2004年WHO 分类中“混合型腺癌”的概念，将其进行细化分类，按照*主要的组织学亚型进行分类，旨在凸显组织学亚型与分子和临床特征的一些新的相关性，这也是该分类的亮点之一。即首先筛选出肿瘤的*主要类型，以此种类型命名，同时还要依次列出其他＞5%的次要类型。共分为贴壁为主型、腺泡为主型、乳头为主型、微乳头为主型和实性为主型伴黏液产生共5个亚型。

（1）贴壁为主型：贴壁为主型腺癌（lepidic predominant adenocarcinoma，LPA）是指肿瘤细胞沿肺泡壁生长，形态学与AIS 和MIA 相似，但至少一个浸润灶*直径＞5mm，但如果肿瘤侵犯血管、淋巴管或胸膜或者出现肿瘤性坏死，则直接诊断为LPA。判断浸润标准与MIA 相同，即出现贴壁生长方式以外的组织学类型或者肿瘤细胞浸润肌成纤维细胞间质（彩图8?26）。贴壁生长方式可以出现在浸润性黏液腺癌和转移性癌之中，但值得强调的是，新分类中LPA术语专指贴壁为主型的非黏液腺癌，而以前的黏液性BAC则归为新分类浸润性腺癌变型中的浸润性黏液腺癌，因此LPA不能用来诊断“伴贴壁生长方式为主的浸润性黏液腺癌”。具有浸润的贴壁生长的孤立性小腺癌的预后是很好的，Ⅰ期的LPA 5年无复发率达90%。

（2）腺泡为主型：腺泡为主型腺癌（acinar predominant adenocarcinoma，APA）由类似于细支气管腺或细支气管被覆上皮的立方或柱状细胞构成圆形或卵圆形的腺泡和腺管，中心具有管腔，细胞质和管腔内可含有黏液，有时肿瘤细胞聚集成圆形结构，核极性朝向外周而中央腺腔不明显（彩图8?27）。值得注意的是，新分类将具有筛状结构的腺癌归类为腺泡为主型腺癌（彩图8?28）。AIS间质胶原化时可能与腺泡结构难以鉴别，但如果出现肺泡结构消失和（或）肌成纤维细胞性间质，则支持浸润性腺泡为主型腺癌。

（3）乳头为主型：乳头为主型腺癌（papillary predominant adenocarcinoma，PPA）主要由具有纤维血管轴心的分支乳头构成，乳头表面被覆立方或低柱状细胞（彩图8?29）。如果腺癌呈贴壁生长而肺泡腔内充满乳头结构，该肿瘤应归类为乳头状腺癌，不管是否有肌纤维母细胞间质（彩图8?30）。有些病例的乳头状结构与甲状腺乳头状癌非常相似，需加以鉴别。

（4）微乳头为主型：微乳头为主型腺癌（micropapillary predominant adenocarcinoma，MPA）是新分类中新增加的一种浸润性腺癌的独立类型，2004年WHO分类中虽然提及此瘤，但并没有详细描述。MPA是指肿瘤细胞形成无纤维血管轴心的乳头状细胞簇，与肺泡壁连接或彼此分离或呈环样、腺样结构“漂浮”在肺泡间隙内（彩图8?31）。肿瘤细胞小，立方形，核有轻度异型（彩图8?32）。脉管或间质侵犯常见，可见沙砾体。*近的研究表明，微乳头为主型腺癌侵袭性强，易发生早期转移，同实体为主型腺癌一样，预后差，即使早期诊断仍然预后不良。因此，有学者将此癌的阈值降低，定为1%～5%。Yoshizawa 等资料显示微乳头为主型腺癌Ⅰ期患者5年无瘤生存率仅为67%。

（5）实体为主型腺癌伴黏液产生：实体为主型腺癌伴黏液产生（solid predominant adenocarcinoma with mucin production）主要由片状多角形细胞组成，缺乏可辨认的腺癌结构，如腺泡、乳头、微乳头或贴壁生长（彩图8?33）。肿瘤呈100% 实性生长，但常有黏液出现，每2个高倍视野中有1个视野至少有5个肿瘤细胞含有黏液（彩图8?34），黏液可通过组织化学染色证实。鳞状细胞癌和大细胞癌有时可见到少量的黏液产生，此时要注意与实体为主型腺癌加以鉴别。

4?浸润性腺癌的变型

（1）浸润性黏液腺癌：新分类中浸润性黏液腺癌相当于以前的黏液型BAC，将黏液型BAC与非黏液型BAC分开，列入浸润性肺腺癌的变型。过去黏液性BAC和非黏液性BAC都归为BAC，属于同一类型。但近年发现，两者无论是在病理、遗传还是临床、影像方面都有很大的差别。黏液性BAC主要与KRAS突变有关，很少EGFR突变，而非黏液性BAC主要是EGFR突变。现在认为过去诊断的绝大多数黏液性BAC都具有浸润成分，应诊断为浸润性黏液腺癌（彩图8?35）。浸润性黏液腺癌由含有黏液的杯状细胞（彩图8?36）或柱状细胞（彩图8?37）组成，细胞异型性不明显，腺泡腔隙常充满黏液（彩图8?38）。浸润性黏液腺癌也可显示形态学的异质性，除贴壁生长形式外，还表现为腺泡、乳头、微乳头及实性结构的相互混合，浸润间质时肿瘤细胞常显示胞质内黏液减少和异型性增加（彩图8?39，彩图8?40）。

偶尔可见肿瘤黏液性和非黏液性成分混合存在，若黏液性和非黏液性成分都超过10%，则诊断为“黏液性和非黏液性混合型腺癌”。

浸润性黏液腺癌需要与伴有黏液产生的，形态学缺乏杯状或柱状细胞的腺癌相鉴别，当光镜下或黏液染色证实黏液产生但比例又达不到上述诊断标准时，仍然按照新分类中浸润性腺癌的标准进行分类，同时注明有黏液产生，可以描述为“伴黏液产生”或者“伴黏液样特征”，如实体为主型腺癌伴黏液产生。

在新分类中，黏液型BAC应根据贴壁生长或浸润的程度分为黏液性原位腺癌（黏液性AIS）、黏液性微浸润腺癌（黏液性MIA）和浸润性黏液腺癌，前两者极少见。浸润性黏液腺癌可从以下几点与黏液性AIS及黏液性MIA相鉴别，如肿瘤直径＞3 cm、浸润灶直径＞0?5 cm、多个癌结节、肿瘤界限不清楚，以及周围肺组织内粟粒状播散。浸润性黏液腺癌常呈多中心、多肺叶或者双侧肺累及的表现，往往反映是气道播散。

（2）胶样腺癌：胶样腺癌（colloid adenocarcinoma）与 2004年 WHO 分类基本相同（彩图8?41，彩图8?42），不同的是将极为罕见的黏液性囊腺癌归类为胶样腺癌，视为胶样癌囊性变的一种表现，诊断为“胶样腺癌伴囊性变”，并且强调要注明类似于过去分类的黏液性囊腺癌（彩图8?43）。胶样腺癌常混合有其他组织学类型，当肿瘤显示胶样腺癌为主同时伴有其他成分时，仍然需要按照5%递增的方法记录其他组织学类型。

（3）胎儿型腺癌：胎儿型腺癌（fetal adenocarcinoma）多见于年轻患者，形态学诊断标准与 2004年 WHO 分类相同，表现为富于糖原的无纤毛细胞组成的腺样结构，常出现特征性的核下或核上空泡，腺腔内可见桑葚体，类似于子宫内膜样结构。当胎儿型腺癌混合其他成分时，仍然按照某种类型为主型原则进行分类。大多数胎儿型腺癌为低级别，预后较好，少数病例为高级别。当胎儿型腺癌伴有肉瘤样原始胚基时，应属肺母细胞瘤。此外，新分类提到了分子学改变在胎儿型腺癌发病机制中的作用，认为β?catenin 基因突变可能是促使胎儿型腺癌发病的重要机制，免疫组化染色能够检测到肿瘤上皮细胞核和细胞质异常表达β?catenin，提示 Wnt信号通路分子如 β?catenin 表达上调在低级别胎儿型腺癌和双向分化的肺母细胞瘤的发病中发挥重要作用。

（4）肠型腺癌：肠型腺癌为新分类中新增加的一种亚型，列为一类独立的浸润性腺癌的变型，此型少见。当肠型分化成分超过50%就可以归类为肠型腺癌。肠型腺癌具有结、直肠腺癌的一些形态学和免疫组化特征，由腺样和（或）乳头样结构组成，可伴筛状结构，通常肿瘤细胞呈高柱状，呈假复层排列，可见管腔内坏死及明显的核碎片，分化差时形成更多的实性结构（彩图8?44）。免疫组化染色肠型腺癌至少表达1种肠型分化标记（如 CDX?2、CEA、CK20或MUC2）（彩图8?45）。但肠型腺癌与转移到结、直肠腺癌不同，肠型肺腺癌常显示组织学异质性，表现为混合其他常见的组织学类型，如贴壁状生长；另外，半数病例表达TTF?1（彩图8?46），CK7 呈一致性表达，但文献报道也有 CK7 阴性的病例。对于形态学与结直肠腺癌相似但免疫组化不表达肠型分化标记的肺原发性腺癌，新分类认为使用“肺腺癌伴肠癌形态学特征”比“肺腺癌伴肠型分化”这一术语更加合适。

王强修，主任医师，中共党员，山东省五莲县人。1984年毕业于山东医学院医疗系医学专业，毕业后分配到山东大学附属省立医院病理科工作至今。现任山东大学附属省立医院病理科副主任，兼任*、第二届山东省医师协会临床病理科医师分会常务委员，山东省病理质控中心专家组专家，《中国肺癌杂志》审稿专家，济南市和山东省医疗技术事故专家鉴定库成员，国家卫计委远程医学（山东省远程医学中心）会诊专家。

一直从事外科病理学诊断、教学及研究工作，擅长肿瘤病理诊断，尤其是在乳腺、甲状腺、妇科及消化系统肿瘤病理诊断方面具有丰富的临床实践经验。主持省科技发展计划和省医药卫生科技发展计划课题各一项；承担省部级课题10余项。曾获省科技进步二等奖、三等奖各1项，省医学科技三等奖2项。入选首批“山东省卫生厅专业技术拔尖人才”。发表论文100余篇，其中15篇被SCI收录。曾主编《甲状腺疾病诊断治疗学》《消化道肿瘤内镜活检诊断与治疗》及《肺癌诊断与治疗》等专著19部，副主编3部，参编5部。曾获发明专利1项，实用新型专利5项。