医疗文书书写规范与病案管理

第一章 概论
第一节 病历和病案的概念及历史
第二节 病因的作用和意义
第三节 病历的分类及组成
第四节 病历书写的原则及基本要求
第五节 病历书写规范对既往病历书写要求的改进

第二章 门（急）诊病历书写要求与示例
第一节 门（急）诊病因记录内容及基本要求
第二节 初诊病历书写要求与示例
第三节 初诊病历书写要求与示例
第四节 复诊病历书写要求与示例
第五节 急诊病历书写要求与示例
第六节 急诊观察室观察记录书写要求与示例

第三章 住院病历书写要求
第一节 住院病历书写内容及注意事项
第二节 住院病历（俗称大病历）书写要求及格式
第三节 入院记录书写要求及格式
第四节 再次和多次入院记录书写要求及格式
第五节 24小时内入出院书写要求及格式
第六节 24小时内入院死亡记录书写要求及格式
第七节 表格病历书写要求及格式

第四章 专科入院记录书写要求与示例
第一节 呼吸科入院记录及示例
第二节 心内科入院记录及示例
第三节 消化科入院记录及示例
第四节 内分泌科入院记录及示例
第五节 肾脏病科入院记录及示例
第六节 神经内科入院记录及示例
第七节 血液科入院记录及示例
第八节 精神科病例书写的要求及示例
第九节 传染病科入院记录要求及示例
第十节 结核科病历书写要求和示例
第十一节 风湿科病历书写要求和示例
第十二节 老年病病例书写要求及示例
第十三节 肿瘤科病历书写要求及示例
第十四节 皮肤科病历书写的要求及示例
第十五节 儿科病历书写的要点及示例
第十六节 中医科病历书写的要点及示例
第十七节 心理科病历
第十八节 普通外科入院记录及示例
第十九节 胸外科入院记录及示例
第二十节 泌尿外科入院记录及示例
第二十一节 骨科入院记录及示例
第二十二节 神经外科入院记录及示例
第二十三节 心血管外科入院记录及示例
第二十四节 肝胆外科入院记录及示例
第二十五节 烧伤外科入院记录及示例
第二十六节 肛肠外科入院记录及示例
第二十七节 肾移植科入院记录及示例
第二十八节 微创外科入院记录及示例
第二十九节 整形外科入院记录及示例
第三十节 美容外科入院记录及示例
第三十一节 妇科病历入院记录书写及示例
第三十二节 产科病历入院记录书写及示例
第三十三节 眼科入院记录书写及示例
第三十四节 耳鼻喉科入院记录书写及示例
第三十五节 口腔颌面外科入院记录书写及示例
第三十六节 高压氧诊疗记录书写及示例

第五章 病程记录书写要求与示例
第一节 首次病程记录书写要求与示例
第二节 日常病程记录书写要求与示例
第三节 上级医师查房记录书写要求与示例
第四节 疑难病例讨论记录书写要求与示例
第五节 交(接)班记录书写要求与示例
第六节 转出(入)科记录书写要求与示例
第七节 阶段小结书写要求与示例
第八节 抢救记录书写要求与示例
第九节 会诊记录书写要求与示例

第六章 手术科室相关记录
第一节 术前小结书写要求
第二节 术前讨论记录书写要求
第三节 麻醉记录书写要求
第四节 手术记录书写要求
第五节 术后首次病程记录书写要求

第七章 其他记录书写要求与示例
第一节 病危通知单的书写要求及格式
第二节 出院记录的书写要求及格式(含表格式出院记录)
第三节 出院通知书的书写要求及格式
第四节 死亡记录的书写要求及格式
第五节 死亡通知单的书写要求及格式
第六节 居民死亡医学通知书的书写要求及格式
第七节 死亡病例讨论的书写要求及格式
第八节 死亡报告的书写要求及格式
第九节 诊断证明书的书写要求及格式
第十节 尸体解剖申请单、意见书及报告单书写示例
第十一节 欠费通知书书写示例

第八章 病历首页的书写要求及格式
第九章 知情同意书书写要求
第一节 概述
第二节 知情同意权履行主体及方式
第三节 知情同意书书写形式和内容
第四节 必须允许履行书面知情同意手续的有创检查、
治疗项目
第五节 允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目
第六节 知情同意书示例

第十章 医嘱
第一节 概述
第二节 长期医嘱的书写要求及格式
第三节 临时医嘱的书写要求及格式

第十一章 护理文书
第一节 护理文书概述
第二节 护理文书书写内容及要求

第十二章 辅助检查申请单和报告单
第一节 辅助检查申请单书写要求
第二节 辅助检查报告单书写要求
第三节 辅助检查申请单和报告单示例
附：检验报告单示例
X线检查申请单和报告单示例
超声波检查申请单示例
超声波检查报告单示例一
超声波检查报告单示例二
CT检查申请单(正面)示例
CT检查申请单(背面)示例
CT检查申请单(背面)示例
MRI申请单(正面)示例
MRI检查申请单(背面)示例
MRI报告单示例
病理组织送验单示例
病理组织送验单示例

第十三章 医疗预防保健文书书写
第一节 职工医疗保健病历
第二节 职工医疗保健处方
第三节 定期健康查体
第四节 计划免疫
第五节 疫情报告及管理

第十四章 病历排列与整理
第一节 病历排列顺序
第二节 病历整理

第十五章 医疗事故(纠纷)鉴定意见书的书写
第十六章 病历档案管理
第一节 病案现代化管理技术
第二节 国际疾病分类(ICD)
第三节 病案编号与分类
第四节 医院随访工作
第五节 电子病历(EMR)在临床上的应用
第六节 病理复印及复制
第七节 病历借阅
第八节 病历封存
第九节 疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)的临床应用

第十七章 处方
第一节 处方的类型
第二节 处方的格式与项目
第三节 处方的书写
第四节 处方的评价
第五节 处方的管理
第六节 处方的重要性

第十八章 病历质量考评方法及标准
第一节 病历书写质量考评方法
第二节 门(急)诊病历质量考评标准
第三节 住院病历质量考评标准
附录：
一、医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第351号令)
二、病历书写基本规范(试行)(卫医发[2002]190号)
三、中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)(国中医药发[2002]36号)
四、医疗机构病历管理规定(卫医发[2002]193号)
五、病历书写规范全国病案质量监控委员会2004年5月
六、常用医疗专用名词及其缩略语
七、临床检验参考值
八、常用人体检验数值新旧单位换算表
九、内科常用疾病名称英汉对照表
十、希腊字母、罗马数字、常用元素表